Nous avons fait une erreur avec les masques. Nous risquons de la rééditer pour les tests

Article lumineux d’un médecin, Aaron E. Carroll, dans le New York Times

Pour les masques comme pour les tests, les médecins-cliniciens exigent des performances élevées (ils traitent les patients un par un) alors que les experts en santé publique se satisfont de performances moyennes voire médiocres (ils se concentrent davantage sur les populations, et donc sur les volumes, que sur les individus).

Il souligne aussi (comme Catherine Hill en France) l’intérêt des « tests groupés ».

Nous avons fait une erreur au début dans la façon dont nous parlions des masques. Nous faisons la même erreur maintenant avec les tests.

La discussion sur ces questions met en évidence les différentes manières de penser des cliniciens et des experts en santé publique. Les cliniciens – les médecins, comme moi – traitent les patients un par un. Notre responsabilité est envers cette personne. C’est la réflexion qui a conduit beaucoup d’entre nous à se concentrer uniquement sur les masques N95 (FFP2) les plus efficaces au début. Nous savions que nous n’en avions pas assez pour les travailleurs de santé et nous savions que les masques faits maison ne fonctionneraient pas que les FPP2, aussi bien au bureau ou à l’hôpital. Nous avons donc dit aux gens de ne pas les utiliser.

En février dernier, j’ai demandé aux gens sur Twitter de ne pas «gaspiller» les masques, de «les laisser à ceux qui en ont vraiment besoin».Bien sûr, nous savons maintenant que le message était erroné. J’aurais dû m’appuyer davantage sur ma formation en santé publique. Les experts en santé publique se concentrent davantage sur les grands groupes que sur les individus. Ils n’est pas nécessaire, pour eux, que les masques fonctionnent parfaitement pour tout le monde. Ils sont ravis de voir un avantage moindre dans une population plus importante. Et il existe des modèles montrant que si les masques sont efficaces à environ 60%, moins des trois quarts des personnes auraient besoin de les porter pour contrôler une maladie comme le Covid-19.

Aujourd’hui, nous risquons de faire la même erreur avec les tests.

La suite sur Quelle force sanitaire ?

Commission d’enquête de l’assemblée sur la gestion de la crise sanitaire : premier bilan

Déjà six auditions par la commission d’enquête de l’assemblée  sur l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de coronavirus – covid 19.

Jérôme Salomon, directeur général de la santé, Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France, Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique, Benoît Vallet, directeur général de la santé de 2013 à 2018, Jean-Yves Grall, directeur général de la santé de 2011 à 2013.

Le format des commissions d’enquête à la française n’a rien a voir avec celui des Hearings du Congrès.

Un tour de parole qui impose aux députés de poser plusieurs questions à la fois, des questions souvent imprécises…

Ce qui permet aux personnes auditionnées de ne pas répondre, de répondre à côté…. Ou de manière très vague.

On apprend pas mal de choses, mais beaucoup restent dans l’ombre.

Les questions des députés membres de la Commission d’enquête portent principalement sur la pénurie de masques (gestion des stocks, dégradation des stocks, qui est responsable ?) et de tests. Et sur la gestion de la crise dans les Ehpad.

Aucune question sur la gestion de la phase 3 : notamment sur l’interruption de la recherche de contacts (pourquoi ?) sur le fait qu’on renvoyait des gens possiblement infectés chez eux dès lors qu’ils présentaient des symptômes peu sévères (au risque de contaminer leurs proches).

Aucune question sur la « brigade sanitaire » : son déploiement (tardif ou pas), sur son efficacité, sur son dimensionnement face à une éventuelle seconde vague (3500 agents de la CNAM : est-ce suffisant en cas de redémarrage ?)

Aucune question sur l’intérêt de déployer des équipes mobiles du type Covisan (test, recherche de contacts, isolement, accompagnement médical mais aussi social).

Aucune question sur le fait qu’on ait attendu aussi tard pour proposer des solutions d’hébergement aux personnes pour qu’elles évitent de contaminer leur entourage. Et plus généralement sur la question de l’isolement des personnes contaminées.

Pas une seule question sur la qualité des connaissances dont disposaient les décideurs (nationaux, territoriaux) pour le pilotage de la crise. Ni sur les moyens dont ils se sont dotés ou pas pour améliorer cette connaissance.

Pas une seule question sur ce que l’on savait ou pas  des conditions dans lesquelles les personnes se contaminaient (ou ? comment ?).

Aucune question sur les moyens dont on s’est doté (ou pas) pour connaître la part de la population porteuse du virus (via des tests hebdomadaires, voire quotidiens sur un échantillon de la population) ?

Aucune question sur l’existence ou pas d’une cartographie fine des cas de contaminations pour savoir quels villes/quartiers tester en priorité ou pour savoir où il convient de déployer des drives.

Aucune question sur le groupage des tests (intérêt, faisabilité).

Aucune question non plus sur la gestion de la crise par les modèles. Ni sur la pertinence de ces modèles (et leur hypothèses très simplificatrices de propagation homogène sur un territoire).

Disposons-nous des données nécessaires pour piloter le déconfinement ?

 La gestion de la crise sanitaire repose assez largement sur deux macro-indicateurs : le taux de reproduction et le nombre de nouvelles contaminations quotidiennes. L’institut Pasteur vient de nous apprendre qu’autour de 3 900 personnes ont probablement contracté le virus (avec une fourchette allant de 2 600 à 6 300 personnes) : le même modèle prévoyait plutôt 1 300 infections quotidiennes (entre 840 et 2 300) en ce début de semaine. Le taux de reproduction est, pour sa part, passé de 0,5 à 0,65 et 0,7 On sait que les modèles sont des constructions fragiles. C’est sur la base de ces deux macro-indicateurs que le gouvernement pourrait être conduit, s’ils remontaient,, à re-durcir les mesures de restriction. Il faut qu’il ait confiance dans la pertinence de ces indicateurs et dans leur valeur prédictive. Et la société avec lui (même s’ils ne sont pas rendus publics). Lire la suite

Disposons nous de la bonne organisation pour contrôler la circulation du virus ?

Les centres d’appels de la CNAM risquent d’être vite débordés si les médecins jouent le jeu et transmettent à la CNAM les « contacts » que les personnes testées positives auront accepté de leur communiquer. Et s’ils ne sont pas débordés, c’est que le dispositif aura manqué sa cible. 

L’expérience des épidémies nous enseigne qu’il faut des « travailleurs de santé », en nombre, professionnels et volontaires pour casser les chaînes de transmission. Pour identifier et circonscrire les foyers (nouveaux mais aussi anciens) de propagation. Pour identifier et isoler, le cas échéant,  les « propagateurs potentiels » du virus que sont les personnes en contact chaque jour avec des centaines de personnes

Le dispositif des 3000 agents dans les centres d’appel de la CNAM, même renforcés par les 200 épidémiologistes des ARS est-il dimensionné pour faire face a cette mission ?

Ne conviendrait-il pas de s’inspirer du dispositif mis en place en Autriche, avec ces ambulances qui circulent à Vienne, prêtes à se rendre au domicile d’une personne qui manifeste des symptômes avancés de la maladie ? Est il prudent d’attendre que cette personne obtienne un rendez-vous avec son médecin (24h), que celui-ci lui recommande d’aller se faire tester, qu’elle le fasse le lendemain, puis attendre encore 24 ou 48 heures avant d’en connaître les résultats pour qu’un médecin ou un agent de la CNAM la contacte, lui prescrive les mesures d’isolement appropriées (et lui signe un arrêt de travail) ? C’est une course de vitesse.

Faut-il attendre qu’un facteur manifeste les signes de la maladie pour qu’il aille se faire tester ? Ne serait-il pas plus prudent de mener des tests de manière proactive auprès des contrôleurs SNCF ou RATP, enseignants, pharmaciens, commerçants, postiers, agents dans les guichets, conducteurs, policiers, bénévoles assurant des distributions, et bien sûr acteurs de santé…

Faut-il attendre que plusieurs personnes dans une entreprise, dans une prison, dans un foyer de travailleurs manifestent les signes de la maladie pour identifier un foyer de propagation ? Ne conviendrait-il pas d’étendre le dispositif Covisan, mis en place par l’AP-HP, pour aller au-devant de ces foyers, avec des unités de dépistage mobiles ? Et s’appuyer, outre les médecins de villes, sur les infirmiers et infirmières libéraux, les centres médicaux sociaux ou les CPTS, les communautés territoriales de santé.

Il convient, d’ores et déjà, d’imaginer un dispositif d’équipes mobile pour aller au-devant des foyers de transmission pour éteindre les départs de feu.

De la tactique du marteau à la stratégie du filet

Malgré toutes ses limites, c’est la métaphore de la guerre qui s’impose pour aborder la stratégie de sortie du confinement. La mise en échec du virus ne saurait reposer sur une “guerre aux personnes atteintes ou suspectes”. S’il est utile d’identifier ces personnes pour les tester, c’est le virus lui-même qu’il convient de traquer. Et tant qu’on ne saura pas l’éradiquer dans nos corps, c’est à sa transmission qu’il faut s’attaquer, foyer de propagation après foyer de propagation. Après la tactique du “marteau” (on met tout le monde sous clef et sous cloche par le confinement), c’est une stratégie du ”filet” qu’il convient de déployer. Un filet dont les mailles devront être les plus fines possible.

Cette stratégie du filet s’apparente plus à une guerre de mouvement qu’à une guerre de position. Elle repose sur la vitesse, l’agilité,  l’apprentissage, le recueil de données et leur analyse aussi rapide que possible. Ce qui ne peut se faire sans la participation active de chacun. 

Deux dispositifs, pour casser les chaînes de transmission et identifier les foyers de propagation  Lire la suite

 Pour faire la guerre au virus, armons numériquement les enquêteurs sanitaires

Pourquoi se focaliser sur une application qu’il faudra discuter à l’Assemblée nationale et qui risque de ne jamais voir le jour, alors que nous devrions déjà nous concentrer sur la constitution et l’outillage numérique d’une véritable armée d’enquêteurs en épidémiologie ?

 

Tribune. Le débat sur l’apport du numérique à la résolution de la crise sanitaire actuelle est bien mal engagé. Une énergie considérable est consacrée à développer et affiner le controversé projet d’application de traçage StopCovid, dont la faisabilité et l’utilité restent pourtant sujettes à caution. Pendant qu’on en développe plusieurs versions, qu’on engage un bras de fer avec Google et Apple et qu’on mobilise les parlementaires à discuter et voter sur une application qui risque de ne jamais voir le jour, rien n’est dit de la préparation de l’équipement numérique de la «force sanitaire», cette «armée» d’enquêteurs de terrain qu’il va falloir déployer à partir du déconfinement pour remonter et casser les chaînes de transmission.

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Distanciation sociale

J’ai découvert ce terme, en traduisant, avec quelques amis, un texte de Tomas Pueyo, Coronavirus : Why You Must Act Now, paru en anglais sur Medium. Un article publié le 10 mars et vu, dans les jours qui suivirent par 26 millions de personnes.

 

Nous avions été frappés (c’était le 11 mars) par la rigueur analytique de ce papier et secoués par les prévisions qu’il formulait.  J’avais buté sur l’expression « social distancing » et proposé « distance sanitaire » au petit collectif de traducteurs improvisés, qui a finalement retenu « distanciation sociale » car l’expression s’était déjà imposée dans la corona-langue qui était sur le point d’émerger.

Comme d’autres, je trouvais cette expression  totalement inappropriée : s’il convenait d’instaurer une « distance physique », il fallait au contraire s’appuyer sur la « société », faire appel à des ressorts collectifs pour affronter et traverser cette crise.

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Si ce n’est pas une guerre, ça y ressemble

 « Nous sommes en guerre ». Ce mot « guerre », réitéré six fois le 16 mars par le Président de la République, a suscité pas mal de commentaires. Ironiques. Ou indignés : « ce n’est pas plus une guerre que la guerre contre le terrorisme ». « Nous ne voulons pas être gouvernés comme en temps de guerre, mais comme en temps de pandémie »

C’est vrai …Nous ne sommes pas en guerre

Nous ne sommes pas en guerre au sens où il n’y a pas d’ennemi : le Covid19 n’est pas un acteur stratégique. Il n’est pas doué de volonté et il ne réagit pas à nos actions. On ne signe pas la paix avec un virus.

Il reste que vu de l’Élysée ou de Matignon, cela ressemble pas mal à une guerre. Le Président de la République et le Premier ministre savent que chaque décision ou non-décision aura un prix élevé. En vies humaines (par milliers), en dizaines et centaines de milliards (300 milliards pour le soutien de l’économie).`

« Quoi qu’il coûte » : c’est une formule de guerre.

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Corona-choc

BYD, le géant chinois des batteries et des véhicules électriques, s’est doté en urgence d’une usine pour fabriquer des masques. Au moment de l’arrivée du coronavirus,  BYD a voulu fabriquer des masques uniquement pour le personnel de l’usine. Puis il a équipé les chauffeurs de bus, de taxi. BYD vient d’annoncer  la création de la plus grande usine de production de masques du monde, d’une capacité de 5 millions de masques par jour et de 300.000 bouteilles de gel hydro-alcoolique.

16 mars 2020

C’est dingue ce que cette crise révèle, jour après jour.

Nous ne sommes plus capables de lancer la production en masse d’un produit aussi simple que des masques ….

Ni celle des tests à grande échelle, alors que les Coréens en produisent 18 000 par jour

Le choc est dur : nous combattons le virus avec des techniques moyenageuses (le confinement).

Je suis le premier surpris à me voir tenir des propos déclinistes.

Deepfake

Contraction de deep learning (apprentissage profond, une forme d’intelligence artificielle) et fake (faux, en anglais), le terme deepfake (hypertrucage) désigne aussi bien le procédé (une technique de synthèse d’images basée sur l’intelligence artificielle pour créer des trucages très réalistes) que son résultat : des contenus vidéos ou audio trompeurs.

La falsification de sons, d’images et de vidéos, n’est pas un phénomène nouveau : des logiciels de montage et de retouche d’images permettaient déjà de manipuler images et vidéos.

La nouveauté réside dans le réalisme des trucages, dans leur sophistication (avec la simulation des mouvements faciaux), dans la relative facilité d’usage de ces outils et dans leur disponibilité. Lire la suite